HISTOPATHOLOGIE  DE  L' OREILLE  MOYENNE  (CAISSE  DU  TYMPAN)


LE  CHOLESTEATOME  ET  SES  LESIONS   ASSOCIEES

                                                                         
                                                                                          Dr. ANDRE  LOPEZ                                                                                                                                                                                                                  médecin anatomo-pathologiste                        

                                               


Sommaire
   

Structure histologique du cholestéatome


1-Matériel et techniques
2-Muqueuse de caisse normale et osselets
3-Structure histologique du cholestéatome   
3.1- Contenu
3.2- Paroi
3.2.1- Epithélium
3.2.2- Stroma     

           

1- Matériel et techniques

Notre matériel provient de près de 200 patients agés de 11 à 76 ans et opérés sur 24 mois. Il concerne en gros 173 chlestéatomes sensu stricto et 27 poches de rétraction prélevés lors de tympanoplasties (premier temps ou reprise), soit par biopsies ponctuelles sur des points variés de l’oreille moyenne, soit en «blocs panoramiques» réunissant le «sac», son contenu et parfois des osselets.
         Après fixation au formol à 10 %, au liquide de Bouin et décalcification éventuelle, ce matériel a été inclus dans la cytoparaffine, débité en coupes sériées et coloré par des méthodes de routine (hématoxyline-éosine-orange G, trichromes de Masson), à visée histochimique (APS, bleu alcian, réaction du «bleu de Prusse») ou selon des techniques cyto-immunologiques marquant la vimentine, les cytokératines, l’actine musculaire lisse, la protéine S100, la neurone énolase spécifique  et l’antigène leucocytaire commun.

2 - Muqueuse de caisse normale et osselets

          La cavité tympanique de l' oreille moyenne est bordée par une tunique muqueuse montrant un épithélium  et un stroma ou lamina propria. que sépare une lame basale. Cette muqueuse enveloppe aussi les trois osselets (marteau, enclume, étrier) et leurs ligaments, donc toute la chaine ossiculaire.

1 - Epithélium

          Il s'agit d'un revêtement simple, pavimenteux à cuboïdal, avec quelques plages pseudo-stratifiées autour de l'orifice de la trompe d'Eustache et de l'insertion du tympan. Cet  épithélium se compose de cellules ciliées, sécrétrices, non ciliées et basales, bien visibles au microscope électronique à transmission (M.E.T. : Fig. ..)

Renumérotation en cours....

Epithélium caisse 1
Epithélium, basale
Fig. - Epithélium de la caisse du tympan. Femme, 57 ans. M.E.T.
Fig. - Cellules épithéliales séparées du stroma par la basale. Même cas.  M..E.T.
B, lame basale ; C, cils vibratiles ; Cb, cellule basale ; Cc, cellule ciliée ; Cnc, cellule non ciliée ; Fc, fibres collagènes du stroma ; N, noyaux. Flèches (Fig..) : hémidesmosomes. Le type glandulaire n'est pas visible.

          Les cellules ciliées sont caractérisées par  un cytoplasme assez pâle et une touffe de cils vibratiles sur le pôle apical, ces cils battant dans la direction de la trompe.(Fig.)
          Les cellules sécrétrices ou glandulaires renferment de nombreux grains de sécrétion, de densité variable et limités par un membrane.Ces grains sont libérés par   exocytose à la surface libre de la cellule. Ils s'y transforment  en un film de mucus dans lequel battent les cils.
          Les cellules non ciliées ont des organites (mitochondries, réticulum) relativement bien développés. Elles pourraient être impliquées dans le transport de macromolécules  vers les cellules du stroma.
          Les cellules basales (Fig. ) se présentent comme des éléments souches  destinés à remplacer les cellules épithéliales adjacentes.
          Tous ces types cellulaires reposent sur la lame basale (Fig.  ), quelle que soit leur hauteur, et s'y fixent par des hémidesmosomes (Fig. ). Ils sont réunis entre eux par d'autres jonctions assurant la cohésion épithéliale sur les faces latérales, au-dessous du pôle apical : zonula adherens, zonula occludens et desmosomes avec leurs filaments intermédiaires (Fig.   , ).

Epithélium, jonctions
Epithélium, desmosomes
Fig. - Jonctions latérales unissant deux cellules ciliées. Même cas.M.E.T.
Fig. - Desmosomes unissant deux cellules épithéliales.Même cas.M.E.T.
C, cils vibratiles ; D, desmosomes ; M, mitochondrie ; N, noyau ; P, plasmalemmes accolés ; Za, zonula adherens ; Zo, zonula occludens. Flèches (Fig. ) : filaments intermédiaires ancrant les desmosomes dans le hyaloplasme.


2- Lamina propria ou stroma

          La lamina propria est mince, riche en capillaires sanguins, vaisseaux lymphatiques et fibres nerveuses. Importante particularité, son tissu conjonctif lâche est en continuité directe avec le périoste des parois de la caisse et celui des osselets. Il renfermedes fibroblastes ainsi que des cellules dites "rondes":  lymphocytes, plasmocytes, macrophages recevant des macromolécules, produisant aussi des immunoglobulines libérées à la surface de l'épithélium et assurant ainsi sa protection.
         

3- Structure histologique du Cholestéatome

            Cette structure est hautement caractéristique et évite de confondre le cholestéatome avec d'autres lésions de caisse, tumorales ou pseudotumorales, dans le cadre d'un diagnostic différentiel.

3.1 – Contenu du « sac

          Il est formé par un matériel éosinophile de nature kératinique, squameux et généralement anucléé sauf lorsqu'il existe une parakératose dans l'épithélium  pariétal sous-jacent (Fig.). Des noyaux aplatis et pycnotiques sont alors visibles dans une zone limitée (Fig.2).  Il se mêle parfois à la kératine des polynucléaires et des histiocytes plus ou moins fusionnés en cellules géantes (symplasmes) (Fig.3). Ces macrophages tendent à englober les lamelles cornées. Ils sont souvent l’indice de discontinuités dans la paroi du « sac » dont ils proviennent (Fig.4) et peuvent aussi traduire la présence d’un granulome à kératine sous-jacent.

Parakératose contenu
Fi.2 - Contenu d'un sac cholestéatomateux présentant une zone de parakératose.
K, kératine "normale" anucléée ; Pk, kératine parakératosique avec  noyaux (flèches)

Macrophages kératine 1
Macrophages kératine 2
Fig.3 - Kératine et symplasmes dans la cavité d'un cholestéatome
Fig. 4 - Symplasmes au-dessus d'une brèche pariétale
Cg, cellules géantes (symplasmes)  macrophagiques ; E, épithélium malpighien interrompu ; K, kératine intra-cavitaire ; S, stroma dénudé

3.2 – Paroi du « sac »

 Désignée toute entière sous le nom de «matrice» par certains auteurs (Bremond & al., 1980), elle présente un aspect histologique rappelant beaucoup celui décrit pour la poche de rétraction. Les deux lésions ne se distinguent classiquement que par des particularités évolutives et structurales mineures qui leur sont propres (Zechner,1982).

3.2.1Epithélium du « sac »

Cet épithélium, auquel certains auteurs réservent le nom de « matrix » (Lim & Saunders, 1972), est formé comme par 4 strates ou couches caractéristiques comme dans un épiderme normal : le stratum basale (couche germinative, basal layer) reposant sur une lame basale ; le stratum spinosum (couche des "cellules à épines", prickle cell layer ) ; le stratum granulosum (couche granuleuse, granular layer) ; le stratum corneum (couche cornée, horny layer) (Fig.5,6).

Strates épith. 1
Strates épith.2
Fig.5 - Epithélium cholestéatomateux orthokératosique. Cytokératines
Fig. 6 - Epithélium cholestéatomateux orthokératosique. Autre vue, plus grossi.
Ec, épithélium de caiss e; K, kératine orthokératosique ;  S, stroma ; Sb, stratum basale ; Sg, stratum granulosum ; Ss, stratum spinosum. Flèches (Fig. 5) : noyaux des cellules "à épines".

Bien que ce dernier soit  généralement orthokératosique, il peut y persister de noyaux pycnotiques (parakératose) ; le stratum granulosum a alors disparu dans la partie sous-jacente du "corps muqueux de Malpighi" (Fig.7).

Parakératose contenu, paroi
Epithélium, crête
Fig. 7- Foyer de parakératose dans un cholestéatome
Fig. 8- Crête "épidermique" dans un cholestéatome
K, kératine orthokératosique ; O, osselet ; Pk, kératine parakératosique ; R, crête ; S, stroma ; Sb, stratum basale ; Sg, stratum granulosum (interrompu par la parakératose: Fig. ) ; Ss, stratum spinosum. Flèches (Fig. ) : noyaux pycnotiques.

Il se présente comme un revêtement assez mince et régulier, pourvu trés rarement de crêtes (epidermal ridges) lorqu'il n'est pas altéré (Fig.8). Ces crêtes  caractérisent l’épiderme normal et s’engrènent avec les papilles du derme sous-jacent.
          Le front de progression cholestéatomateux offre un profil cuneiforme caracéristique (Fig.9 à 12)et se substitue progressivement à l'épithélium cubique de caisse (Fig.11,12).    

Renumérotation en cours......

Front cholé 1
Front cholé 2
Fig.9-  Front de progression cholestéatomateux
 Fig.10- Front de progression cholestéatomateux
Ci, cellules inflammatoires ; Cs, capillaires sanguins ; E, épithélium malpighien ; F, front en "biseau" ; H, hémorragie ; K, kératine ; S, stroma conjonctif.

Front cholé 4
Front cholé 3
Fig.11 -  Front de progression cholestéatomateux. Stroma trés inflammatoire.
Fig.12 -  Front de progression cholestéatomateux. Stroma trés inflammatoire.
Ci, cellules inflammatoires ; Cs, capillaires sanguins ; E, épithélium malpighien ; F, front en "biseau" ;  K, kératine ; S, stroma conjonctif.Flèches : foyer d'exocytose.


        Aux mêmes niveaux  et surtout au-dessus de foyers inflammatoires pouvant former un
granulome lorsqu'ils sont particulièrement denses (Fig.14,15), l’épithélium présente des modifications localisées importantes : crêtes,  exosérose ou oedéme intercellulaire, spongiose et oedéme cellulaire (Fig.15,16) disparition du stratum granulosum  (Fig. 13 à 16) et exocytose de polynucléaires (Fig. 13 à 15).


Cretes, exocytose
Exocytose
Fig.13 -  Epithélium malpighien présentant des crêtes et un stroma inflammatoire.
Fig. 14 -  Epithélium malpighien présentant une exocytose intense  sur  stroma inflammatoire granulomateux
Ci, cellules inflammatoires ; E, épithélium malpighien ; Gi, granulome ; K, kératine ; R, crêtes ; S, stroma. Flèches : foyers d'exocytose. Disparition du stratum granulosum (Fig.7, à gauche , Fig.8)

         
Exocytose, spongiose
Colé,oed.,exoser.
Fig.15- Epithélium malpighien présentant une exocytoseet une exosérose  intenses  sur  stroma inflammatoire
Fig.16 - Autre épithélium malpighien présentant  une exosérose  intense et une spongiose  sur  stroma inflammatoire
E1, épithélium malpighien ; E2, épithélium remanié ; Gi, granulome ;Oc, oedème cellulaire, spongiose ; S, stroma ; Sb, stratum basale ; Ss, stratum spinosum. Flèches :  exocytose (Fig.9) et espaces intercellulaires élargis (Fig.10). Disparition du stratum granulosum  et de la kératine dans E2.


           Il existe aussi un
afflux de cellules dendritiques de Langherans que révèlent l’antigène commun leucocytaire, la vimentine  et surtout, la protéine S100 (Fig.17,18).  


Cel.Langherans 1

Cel.Langherans 2
Fig. 17 - Epithélium malpighien  et  cellules de Langherans (proteine S100).
Fig. 18 -  Epithélium malpighien,  son stroma et cellules de Langherans (vimentine).
E, épithélium ; K, kératine ; S, stroma ; Sb, stratum basale (couche germinative) ; Sg, stratum granulosum (couche granuleuse) ; Ss, stratum spinosum (couche "épineuse"). Flèches : cellules dendritiques de Langherans.


3.2.2Stroma du « sac »

Le stroma est un tissu conjonctif anormal développé à partir de celui de la muqueuse de caisse et, plus précisément, de la lamina propria sensu lato de l'oreille moyenne, y compris la couche fibreuse du marteau. Ne présentant donc aucun rapport avec le derme, il a été désigné par ailleurs sous les noms de « tissu sous-épithélial » (Kaneko & al., 1980) ou de « perimatrix » (Lim & Saunders, 1972). 
          Nous avons souvent noté, qu'outre les cellules  habituellement présentes dans le conjonctif de caisse, le stroma peut renfermer des éléments allongés, isolés ou réunis en faisceaux, ayant l'aspect de fibroblastes mais exprimant non seulement
la vimentine mais aussi l'actine musculaire lisse (A.M.L.) comme la paroi des capillaires sanguins (Fig.19,20). Ils peuvent donc être interprétés comme des myofibroblastes.

Cholé, myofibr.1
Cholé, Myofibr. 2
Fig.19 -Cholestéatome à  stroma renfermant des myofibroblastes. A.M.L.
 Fig.20 - Détail du stroma d'un autre cholestéatome :  myofibroblastes.

Cs, capillaires sanguins ; E, épithélium malpighien ; Ec, épithélium de caisse ; K, kératine ; My et flèches (Fig.12), myofibroblastes ; S, stroma. 

          La paroi entière d'un cholestéatome extensif est susceptible de recouvrir des matériaux introduits chirturgicalement dans la caisse, qu'il s'agisse de prothèses ou de  tissus tels que du cartilage. Ce dernier parait alors érodé en surface, dans le stroma cholestéatomateux, et y présente un curieux aspect "denticulé"(Fig.21,22).

Cholé,cartilage 1
Cholé,cartilage 2
Fig. 21 - Cholestéatome recouvrant du cartilage introduit dans la caisse
Fig.22 - Même cas. Coloration trichromique.
Cr, cartilage "greffé" dans la caisse ; E, épithélium  du cholestéatome ; K, sa kératine ; S, stroma. Flèches : groupes de chondrocytes  dans la substance fondamentale.


Couleurs conventionnelles (texte) :  en bleu-vert, termes d'anatomie macroscopique et d' histologie normales ; en kaki, termes désignant toutes les structures ayant une signification  pathologique, qu'elle qu'en soit l'origine ou la nature



Clinique Causse, 34440 Colombiers